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青光眼分類

時間:2013-03-04     來源:黃石愛爾眼科醫院

原發性閉角型青光眼是指以房角關閉為基礎引起眼壓升高的青光眼,主要與眼部解剖異常有關,包括眼球直徑偏短,前房淺,房角窄而擁擠,晶狀體相對前移或直徑偏大,睫狀體前移等;其發生機制主要有瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯...

原發性閉角型青光眼是指以房角關閉為基礎引起眼壓升高的青光眼,主要與眼部解剖異常有關,包括眼球直徑偏短,前房淺,房角窄而擁擠,晶狀體相對前移或直徑偏大,睫狀體前移等;其發生機制主要有瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯或聯合機制引起房角急性或緩慢關閉,從而引起眼壓急性或慢性升高,導致視功能損害。

  原發性閉角型青光眼目前按臨床表現分類,2008年中華眼科學會青光眼學組和中華醫學會中華眼科雜志編輯委員會根據我國青光眼臨床工作現狀,從我國實際情況出發,對原發性閉角型青光眼的定義、診斷和治療達成一些共識性的意見。定義:原發性房角關閉所導致的急性或慢性眼壓升高,伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據臨床表現可將原發性閉角型青光眼分為急性和慢性兩種類型。原發性急性閉角型青光眼按傳統分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期;原發性慢性閉角型青光眼分為早期、進展期和晚期,完全失明的患眼為絕對期。

  一、原發性急性閉角型青光眼

  (一)概述

  原發性急性閉角型青光眼多見于40歲以上婦女,男女比約為1:4,眼部解剖異常是其發病基礎,然而情緒波動,環境氣候變化,勞累飲酒等則是其常見的誘發因素。其發生機制主要表現為瞳孔阻滯,少部分為非瞳孔阻滯或聯合機制型。

  (二)診斷標準

  由于患者一般就診于不同的疾病時期,準確的診斷有賴于對整個疾病的發展演化有全面而清晰的掌握,具體的診斷要點如下(圖4 -87、圖4-88)。


 

  1.明顯的解剖特征,如淺前房、窄房角、短眼軸等特點,一般雙眼相似,單眼者需排除繼發性因素引起。

  2.對于雙眼臨床前期、先兆期后、緩解期的患者,注意追問小發作或發作時的病史情況,并仔細檢查眼部發作后遺留下的蛛絲馬跡,如瞳孔形態異常,虹膜中央紋理模糊,房角檢查部分關閉,虹膜部分前粘連,小梁網色素沉積等,結合眼部解剖特征,可作出診斷,必要時可予激發試驗,但試驗陰性不能完全排除。

  3.急性發作時,根據高眼壓,房角關閉及高眼壓所造成的眼部損害體征等,診斷不難,但還需與一些繼發性青光眼相鑒別。

  4.對于慢性期的患者,診斷主要根據患者眼壓情況,房角關閉狀態,虹膜萎縮表現,瞳孔散大,及眼底視盤損害和視野缺損進行診斷,可與慢性閉角型青光眼相鑒別,然而臨床中可有一些患者表現為一眼急性閉角型青光眼表現而另一眼表現為慢性閉角型青光眼。

  (三)治療原則

  對于疾病的不同時期,處理的輕重緩急可能不同,其治療的手段和目標也可以有差別。

  1.對于臨床前期,先兆期和緩解期的患者,其治療目標是解除瞳孔阻滯,防止再次發作,治療手段是擇期行激光虹膜周切,或手術虹膜周切,在未進行虹膜周切前需預防性的使用匹羅卡品點眼,以防止急性發作。對于合并有白內障的患者,則可以單純考慮白內障手術而免除虹膜周切。

  2.對于急性發作期的患者,由于患者劇烈的疼痛及持續的高眼壓對眼內組織的損害,常屬于眼科急診范疇,需積極降低眼壓,治療目標為控制眼壓、盡可能重新開放房角、保護視神經及防止進一步損害。首先可用綜合性的藥物治療,包括高滲劑,碳酸酐酶抑制劑,局部縮瞳劑及局部降眼壓藥物的聯合使用,必要時還須前房穿刺等手段,另外尚需輔以激素等消炎治療。眼壓下降后可進行房角檢查,若房角開放大于180°,則可以考慮激光虹膜周切或手術虹膜周切,對于合并白內障患者,可以輔以藥物控制一定時間后,眼部炎癥相對 減輕或消失時,可以考慮單純白內障手術:對于24h或48h藥物治療后眼壓不降,則需考慮濾過性手術治療,手術尤其是高眼壓狀態下手術需注意術中及術后發生嚴重并發癥的風險,術中前房穿刺緩慢降低眼壓,復合小梁切除術的應用是明智的選擇。必要時術后予以進一步的降眼壓藥物和睫狀肌麻痹劑及消炎治療。而對于術前使用縮瞳劑眼壓不降反升,前房進一步變淺嚴重,則需注意原發惡性青光眼的存在,可以使用惡性青光眼的治療程序。

  3.對于慢性期的患者,則需根據患者的自身社會經濟情況,疾病的嚴重程度及復雜情況,選擇恰當的治療,一般情況下仍以選擇濾過性手術為主,對于合并白內障的患者,可以考慮小梁切除聯合白內障手術或白內障手術聯合房角分離手術或三聯手術。對于患者畏懼手術或病情復雜手術風險極大,也可考慮激光周切后按殘余青光眼治療。

  4.對于絕對期青光眼,其治療目標則是緩解患者癥狀,盡可能保留患者外觀,對于眼壓過高或有癥狀患者,可考慮睫狀體光凝或冷凝術,或視神經睫狀神經剪斷術以緩解疼痛等處理措施,或輔以藥物治療,濾過性手術一般少用,對于無法保留外觀者可考慮眼球摘除義眼臺植入術。

  二、原發性慢性閉角型青光眼

  (一)概述

  原發慢性閉角型青光眼是亞洲地區比較常見的閉角型青光眼類型,發病年齡較早,男女比約1:1,其發生機制除瞳孔阻滯因素外,可能更多則是非瞳孔阻滯因素,包括虹膜附著靠前,周邊虹膜肥厚,睫狀體前移,晶體前移,睫狀體多發性囊腫等多種因素。其發作緩慢,除了部分可能有間歇性的眼脹不適外,大部分可能無任何自覺癥狀,往往偶爾檢查時發現一眼視力嚴重下降或失明而就診,一般雙眼發病。臨床一般將其病變發展過程根據視野損害情況分為早期、進展期、晚期、絕對期。

  (二)診斷標準

  1.具有原發閉角型青光眼的眼部解剖特點(雙眼眼軸較短,前房淺、周邊 EYJ

  房角窄)。

  2.眼部間歇性不適癥狀或無明顯癥狀。

  3.房角窄并逐漸關閉粘連(圖4 -89),當房角關閉大于180℃時眼壓逐漸升高。 


 4.眼壓升高后逐漸出現青光眼性眼底視盤及神經纖維的損害及相應的視野缺損(圖4—90)。


 

  (三)治療原則

  1.對于早期房角關閉小于180°,眼壓還未升高的病例,可考慮激光虹膜周切或聯合氬激光虹膜周邊成型術,但部分患者可能激光后仍有眼壓緩慢升高的情況,因此需定期隨訪檢查。如果合并有白內障并有白內障手術指征,則可考慮白內障手術。

  2.對于房角關閉大于180°,但仍有部分房角開放的患者,可考慮激光虹膜周切聯合藥物治療或考慮小梁切除術,合并有白內障并有白內障手術指征者也可考慮白內障手術或聯合小梁手術。

  3.對于房角關閉嚴重,眼壓升高明顯者則需考慮濾過性手術。

  (四)治愈標準

  青光眼為終身疾病,需定期檢查,疾病的控制表現為視功能損害的不再進展,其有賴于對各種危險因素的消除,而最重要的在于將眼壓控制于目標眼壓范圍之內。對于疾病的不同時期,眼壓控制的難易程度不同,對眼壓控制的水平也不一樣。對于早期閉角型青光眼,如果通過虹膜周切或白內障手術開放其生理性的房水引流通路,則有可能眼壓得以永久控制,疾病不再進展。而對于需行濾過手術的中晚期閉角型青光眼,其眼壓控制的永久性則較難確定。對于治療要求所達到的目標一般包括以下幾方面:

  1.眼壓小于2lmmHg。

  2.眼底視杯停止擴大,視神經纖維損害不再發展。

  3.視野檢查無進行性損害。

  三、原發性開角型青光眼

  原發性開角型青光眼是指具有典型的視盤凹陷、視神經萎縮、視野缺損的青光眼,其房角開放,常常可見眼壓升高,但也有眼壓正常范圍之內而發生損害的病例。有人將這種情況認為是POAG的眼壓在一個較寬的跨度內具有連續性和重疊性,因而將其分為高眼壓性青光眼和正常眼壓性青光眼。另外,有些人的眼壓高于正常值范圍而不發生青光眼性視神經損害,這種情況則稱之為高眼壓癥。

  在歐美等許多國家,原發性開角型青光眼是青光眼中最常見的類型,在美國占60%-70%,以前的研究認為我國主要以原發閉角型青光眼為主,然而最近的研究表明,我國原發性開角型青光眼有逐漸升高的趨勢,目前其所占比例至少與原發閉角型青光眼相當,甚至還有過之。

  一、原發開角型青光眼(高眼壓型)

  (一)概述

  這類青光眼是由于病理性眼壓升高而引起的視神經視網膜損害所致,其房角開放、高眼壓癥、黑種人、陽性家族史、高度近視、糖皮質激素高敏感人群、糖尿病心血管系統疾患者群為患病高危因素。

  (二)診斷標準

  1.一般雙眼發病,無明顯癥狀,偶有眼脹,早期中心視力不受影響,后期視

  力下降。

  2.眼壓> 2lmmHg,

  3.眼底可見青光眼性視盤凹陷,視杯垂直徑大于水平徑,盤沿變窄,失去

  ISNT規則,視神經纖維層萎縮,表現為局限性或彌漫性(圖4-92)。

  4.視野缺損,隨著病情的進展逐漸表現為旁中心暗點、弓形視野缺損、環

  形暗點,管狀視野,最后至完全失明。

  5.房角開放(圖4 -93)。

  6.完整的診斷應包括眼壓描記數據,了解房水產生和引流的情況。

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